Mẫu giấy khám sức khỏe cho người từ đủ 18 tuổi trở lên được ban hành kèm theo Thông tư số 14/2013/TT-BYT của Bộ Y tế. Giấy KSK có dán ảnh chân dung cỡ 4x6cm, được chụp trên nền trắng trong thời gian không quá 06 tháng tính đến ngày nộp hồ sơ khám sức khỏe. Dưới đây là nội dung chi tiết của giấy khám sức khỏe, mời các bạn cùng theo dõi.
Mẫu giấy khám sức khỏe cho người từ đủ 18 tuổi trở lên
………..[1]………. CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
………..[2]………. Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
Số: /GKSK-….[3]…..
GIẤY KHÁM SỨC KHỎE
Họ và tên (chữ in hoa): ………….……………………………….………
Giới: Nam □ Nữ □ Tuổi:………………………….
Số CMND hoặc Hộ chiếu: …………………….. cấp ngày……/…./…………..
tại……………………………….
Chỗ ở hiện tại:………………………………………………………..…………
………………………………..…………………………..…………….…………
Lý do khám sức khỏe:…………………………………………………………………….
TIỀN SỬ BỆNH CỦA ĐỐI TƯỢNG KHÁM SỨC KHỎE
- Tiền sử gia đình:
Có ai trong gia đình ông (bà) mắc một trong các bệnh: truyền nhiễm, tim mạch, đái tháo đường, lao, hen phế quản, ung thư, động kinh, rối loạn tâm thần, bệnh khác: a) Không □; b) Có □; Nếu “có”, đề nghị ghi cụ thể tên bệnh:……………………………………………………………………………………………………………..
- Tiền sử bản thân: Ông (bà) đã/đang mắc bệnh, tình trạng bệnh nào sau đây không: Bệnh truyền nhiễm, bệnh tim mạch, đái tháo đường, lao, hen phế quản, ung thư, động kinh, rối loạn tâm thần, bệnh khác: a) Không □; b) Có □
Nếu “có”, đề nghị ghi cụ thể tên bệnh: ………………………………………….…………
…………………………………………………..………………………………………………
3. Câu hỏi khác (nếu có):
- a) Ông (bà) có đang điều trị bệnh gì không? Nếu có, xin hãy liệt kê các thuốc đang dùng và liều lượng:
………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………..…………..………….…………………….
- b) Tiền sử thai sản (Đối với phụ nữ): …………………………………………………….
………………………………………………………………………………….……………….
Tôi xin cam đoan những điều khai trên đây hoàn toàn đúng với sự thật theo sự hiểu biết của tôi.
…………….. ngày ………. tháng………năm….………..
Người đề nghị khám sức khỏe
(Ký và ghi rõ họ, tên)
I. KHÁM THỂ LỰC
Chiều cao: ………………………….cm; Cân nặng: …………………… kg; Chỉ số BMI: …………………………
Mạch: ……………………lần/phút; Huyết áp:……………….. /………………… mmHg
Phân loại thể lực:…………………………………………………………………………………………………………………………………………..
II. KHÁM LÂM SÀNG
| Nội dung khám | Họ tên, chữ ký của Bác sỹ |
| 1. Nội khoa a) Tuần hoàn: ………………………………………………………………………………………………………………………….. Phân loại ………………………………………………………………………………………………………………………………….. b) Hô hấp: ………………………………………………………………………………………………………………………………….. Phân loại …………………………………………………………………………………………………………………………………… c) Tiêu hóa: ……………………………………………………………………………………………………………………………….. Phân loại ………………………………………………………………………………………………………………………………….. d) Thận-Tiết niệu: …………………………………………………………………………………………………………………… Phân loại …………………………………………………………………………………………………………………………………… đ) Cơ-xương-khớp: ……………………………………………………………………………………………………………….. Phân loại …………………………………………………………………………………………………………………………………… e) Thần kinh: ……………………………………………………………………………………………………………………………… Phân loại …………………………………………………………………………………………………………………………………… g) Tâm thần: ………………………………………………………………………………………………………………………………. Phân loại …………………………………………………………………………………………………………………………………… 2. Ngoại khoa: ………………………………………………………………………………………………………………………. Phân loại …………………………………………………………………………………………………………………………………… 3. Sản phụ khoa: …………………………………………………………………………………………………………………. Phân loại …………………………………………………………………………………………………………………………………… 4. Mắt: – Kết quả khám thị lực: Không kính: Mắt phải:…………. Mắt trái: ……………….. Có kính: Mắt phải: …………. Mắt trái: ……………….. – Các bệnh về mắt (nếu có): ……………………………………………………………………………………………. – Phân loại: ……………………………………………………………………………………………………………………………….. 5. Tai-Mũi-Họng – Kết quả khám thính lực: Tai trái: Nói thường:…………………….. m; Nói thầm:………………………..m Tai phải: Nói thường:…………………….. m; Nói thầm:………………………..m – Các bệnh về tai mũi họng (nếu có):…………………………………………….……….………… – Phân loại: ………………………………………………………………………………………………………………………………. 6. Răng-Hàm-Mặt – Kết quả khám: + Hàm trên:……………………………………………………………………………………………. + Hàm dưới: …………………………………………………………………………………………. – Các bệnh về Răng-Hàm-Mặt (nếu có)…………………………………………………………………… – Phân loại:………………………………………………………………………………………………………………………………….. 7. Da liễu: ………………………………………………………………………………………………………………………………….. Phân loại:………………………………………………………………………………………………………………………………….. | ……………………………………………………………………………………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… |
III. KHÁM CẬN LÂM SÀNG
| Nội dung khám | Họ tên, chữ ký của Bác sỹ |
| 1. Xét nghiệm máu: a) Công thức máu: Số lượng HC: …………………………………………………………………………. Số lượng Bạch cầu: …………………………………………………………….. Số lượng Tiểu cầu:………………………………………………………………. b) Sinh hóa máu: Đường máu: ……………………………………………………………………………….. Urê:…………………………………………………………… Creatinin:………………………………………………… ASAT (GOT):…………………………………… ALAT (GPT): ……………………………………. c) Khác (nếu có):………………………………………………………………………………………………………………. | ………………………………………… ………………………………………… ………………………………………… ………………………………………… ………………………………………… ………………………………………… …………………………………………
|
| 2. Xét nghiệm nước tiểu: a) Đường: …………………………………………………………………………………………………………………………….. b) Prôtêin: ……………………………………………………………………………………………………………………………. c) Khác (nếu có): …………………………………………………………………………………………………………….. | ………………………………………… ………………………………………… …………………………………………
|
| 3. Chẩn đoán hình ảnh: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
| ………………………………………… ………………………………………… …………………………………………
|
IV. KẾT LUẬN
- Phân loại sức khỏe:………………….[4]……………………………………………………………………….
- Các bệnh, tật (nếu có):………………….[5]………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………ngày…… tháng……… năm……………..
NGƯỜI KẾT LUẬN
(Ký, ghi rõ họ, tên và đóng dấu)
Dịch vụ làm giấy khám sức khỏe uy tín, chuyên nghiệp
Với mong muốn giúp khách hàng tiết kiệm thời gian và chi phí khám sức khỏe, khamdichvu.com cung cấp dịch vụ làm giấy khám sức khỏe đảm bảo uy tín, chuyên nghiệp.
Chúng tôi cam kết:
– Cung cấp mẫu giấy khám sức khỏe cho người từ đủ 18 tuổi trở lên chuẩn Thông tư của Bộ Y tế.
– Thời gian hoàn thiện và giao giấy khám sức khỏe nhanh chóng. Ship COD trên toàn quốc.
– Chi phí làm giấy khám sức khỏe siêu ưu đãi.
– Đội ngũ nhân viên luôn sẵn sàng tư vấn và hỗ trợ quý khách 24/7.
Lời kết
Trên đây là mẫu giấy khám sức khỏe cho người từ đủ 18 tuổi trở lên. Bạn có nhu cầu làm giấy khám sức khỏe, hãy truy cập website khamdichvu.com hoặc liên hệ Hotline/Zalo 0369 887 119 để được tư vấn và hỗ trợ kịp thời nhất.
